F.I.M.P.                                                   USR Veneto

         Federazione Italiana Medici Pediatri                                                                                  

             Regione Veneto                                    Attivitΰ sportiva scolastica

 

 

 

MODULO DI RICHIESTA DEL CERTIFICATO MEDICO GRATUITO IN AMBITO SCOLASTICO

 

 

 

 

SCUOLA/ISTITUTO: ………………………………………………………………

 

 

Ai sensi dell’art. 1 lett. a) e c) del D.M. 28-02-83 e dell’ ACN 29 luglio 2009 – allegato H

 

 

 Il sottoscritto ................................…......…………………….………… nella sua qualitΰ di legale

 

rappresentante della Scuola/Istituto……………………………………………………………………………………

 

chiede che l’alunno………………………………………………………………………………………………………

 

nato il.......................................... frequentante la classe……………………………………………………………

 

venga sottoposto al controllo sanitario di cui ai citati D.M. e D.P.R. per la pratica, nell’ambito scolastico, di

 

attivitΰ sportive non agonistiche relative a :

 

 

 

1)       [    ]  ATTIVITA’ PARASCOLASTICHE:  intese come attivitΰ fisico sportive inserite nel P.O.F. svolte in orario extracurricolare, con la partecipazione attiva dell’insegnante,  finalizzate alla partecipazione a gare, campionati, competizioni tra atleti e/o manifestazioni sportive organizzate dal C.S.A. o da Enti pubblici e privati e organizzate nell’ambito dei Centri Sportivi Scolastici.                            

Disciplina sportiva : …………………………………………………………………………………………….

 

 

 

2)       [  ] GIOCHI SPORTIVI STUDENTESCHI:  nelle fasi successive alle selezioni di Istituto ( fasi Intercomprensoriali )

 

 

(barrare la casella che interessa)

 

 

 

 

Data........................................................

 

 

                     IL DIRIGENTE SCOLASTICO

                                                                                                                             (timbro e firma autografa)

....................................................................................

                                                                                             

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                             F.I.M.P.

             Federazione Italiana Medici Pediatri

                     Regione Veneto

 

 

 

 

 

 

Istituto Scolastico ………………………………………………………………

 

 

 

CERTIFICATO DI STATO DI BUONA SALUTE

Rilasciato ai sensi e per i fini di cui all’art.1, lett. a) e c) del D.M. 28-02-83 e dell’ ACN 29 Luglio 2009

 

 

 

COGNOME......................………............………...Nome………………………………….......

nato/a il…………………….a……………………………………………………………………….

 

residente in via ……………………………………………………………………………………..

 

Comune di …………………………………………………………Provincia (            )

 

 

Il paziente sulla base della visita medica da me effettuata, risulta in stato di buona salute e non presenta al momento della visita controindicazioni in atto alla pratica di attivitΰ sportive non agonistiche.

 

Il presente certificato, emesso su specifica richiesta del legale rappresentante della Scuola / Istituto ………………………… …………………………… e ad esclusivo uso della stessa, ha validitΰ annuale dalla data di rilascio.

 

 

Data…………………………………………..

 

 

 

                                                                                                              Firma…………………………………………….