fac – simile domanda inclusione elenchi aggiuntivi sostegno a.s.2011/12 - scuola dell’infanzia e scuola secondaria)
AL DIRIGENTE DELL’UFFICIO
SCOLASTICO
TERRITORIALE DI VENEZIA
Quartiere Pertini – Via Muratori
5
30173 VENEZIA - MESTRE
(per il conc. ordinario di scuola
d’infanzia)
AL DIRETTORE GENERALE
UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE
Riva di Biasio, 1299
30135 VENEZIA
(per il conc. ordinario di scuola secondaria)
Il /la sottoscritt… ................................................................... nato/a il .................................................
a.............................................................................................
provincia di ............................................
residente a ........................................................................... prov. di ..................................................
via...........................................................................................
n………… n. telefono................................
n. cell...........................................................
e-mail................................................................................
dichiara di aver conseguito in data........... …………. IL DIPLOMA DI SPECIALIZZAZIONE PER SOSTEGNO
AGLI ALUNNI DISABILI per il seguente ordine di scuola (precisare):
q
infanzia
q
scuola secondaria
presso
l’Università degli Studi di …………………………………………………………… .
CHIEDE
di essere incluso/a negli elenchi aggiuntivi di sostegno,
finalizzati alle immissioni in ruolo su
tale tipologia di posti per l’a.s. 2011/12,
per il seguente ordine e grado di
scuola:
q
infanzia
q
secondaria di primo grado
q
secondaria di secondo grado
A TAL FINE DICHIARA (indicare la voce che interessa)
q
di essere incluso/a nella
graduatoria di merito del concorso ordinario di scuola secondaria, bandito nell’anno 1990 e non reiterato nel
1999, nella provincia di .....................................................................
per la seguente classe
di concorso............................... con
punti.................................................
(indicare il punteggio complessivo: prove
più titoli)
q
di essere incluso/a nella graduatoria
regionale di merito del concorso ordinario bandito
nell’anno 1999 nella regione Veneto per posti relativi alla scuola (indicare la voce che interessa):
q
d’infanzia, con punti ................. (indicare
il punteggio complessivo: prove più titoli)
q
secondaria di
primo grado, per la seguente classe di concorso.............................................
con punti ................................... (indicare
il punteggio complessivo: prove più titoli)
q
secondaria di
secondo grado, per la seguente classe di concorso ........................................
e area disciplinare di riferimento ............................. con punti................. (indicare il punteggio
complessivo: prove più titoli).
Allega copia conforme all’originale del certificato
attestante il titolo di specializzazione conseguito.
data
Firma
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