Allegato 2 - Dichiarazione dei titoli e delle esperienze

Titoli culturali e formativi	Titoli dichiarati dal candidato	
Laurea di accesso 
(coerente con gli ambiti formativi richiesti) Punti 20	Laurea: 
	
Altra Laurea, oltre a quella di accesso
(coerente con gli ambiti formativi richiesti)
Punti 10	Laurea: 
	
Qualsiasi altra Laurea (non coerente con gli ambiti formativi richiesti) Punti 10	Laurea: 
	
Master (coerente con gli ambiti formativi richiesti)
Punti 5 per Master - Fino a 2 titoli (10 punti max)	1° Master:  
	
	2° Master:
	
Dottorato 
(coerente con gli ambiti formativi richiesti) 
Punti 10 per Dottorato - Fino a n. 2 titoli (20 punti max)	1° Dottorato:  
	
	2° Dottorato: 
	
Diplomi professionali/Specializzazioni 
Conseguiti dal 2006 (specificare l’anno di conseguimento)
Punti 5 per Diploma – Fino a n. 2 titoli (10 punti max)	1° Diploma:  
	
	2° Diploma: 
	
Certificazioni linguistiche / informatiche
Conseguite dal 2006 (specificare l’anno di conseguimento)
Punti 5 per certificazione - Fino a n. 2 certificazione (10 punti max)	1ª Certificazione:  
	
	2ª Certificazione: 
	
Esperienze valutate	Esperienze dichiarate del candidato	
Esperienze professionali / docenza / ricerca
coerenti con gli ambiti formativi richiesti
Punti 5 per anno scolastico (nel caso di esperienze professionali e di ricerca)
Punti 5 per ogni 20 ore di incarico di formatore

Fino a n. 5 anni  scol. / n. 5 “blocchi” di 20 ore di formatore
(25 punti max)	Esperienza nell’anno scolastico ________  
ovvero
“blocco” di almeno 20 ore di formatore
Descrizione:	
	Esperienza nell’anno scolastico ________  
ovvero
“blocco” di almeno 20 ore di formatore
Descrizione:	
	Esperienza nell’anno scolastico ________  
ovvero
“blocco” di almeno 20 ore di formatore
Descrizione:	
	Esperienza nell’anno scolastico ________  
ovvero
“blocco” di almeno 20 ore di formatore
Descrizione:	
	Esperienza nell’anno scolastico ________  
ovvero
“blocco” di almeno 20 ore di formatore
Descrizione:	
Esperienze specifiche di Formatore docenti
coerenti con gli ambiti richiesti, a partire dall’a.s.  2006-2007
Punti 5 per ogni 20 ore di incarico - Fino a n. 5 blocchi di 20 ore (25 punti max)	Formatore nell’anno scolastico ________  
Descrizione:	
	Formatore nell’anno scolastico ________  
Descrizione:	
	Formatore nell’anno scolastico ________  
Descrizione:	
	Formatore nell’anno scolastico ________  
Descrizione:	
	Formatore nell’anno scolastico ________  
Descrizione:	
Pubblicazioni articoli a stampa - singoli articoli
Punti 1 per articolo - Fino a n. 5 articoli (5 punti max)	1° articolo a stampa:  
	
	2° articolo a stampa:  
	
	3° articolo a stampa:  
	
	4° articolo a stampa:  
	
	5° articolo a stampa:  
	
Pubblicazioni testi a stampa – come coautore 
Punti 2 per testo - Fino a n. 5 testi (10 punti max)	1° testo a stampa (come coautore):  
	
	2° testo a stampa (come coautore):  
	
	3° testo a stampa (come coautore):  
	
	4° testo a stampa (come coautore):  
	
	5° testo a stampa (come coautore):  
	
Pubblicazioni testi a stampa - autore singolo
Punti 3 per testo - Fino a n. 5 testi (15 punti max)	1° testo a stampa (come autore singolo):  
	
	2° testo a stampa (come autore singolo):  
	
	3° testo a stampa (come autore singolo):  
	
	4° testo a stampa (come autore singolo):  
	
	5° testo a stampa (come autore singolo):  

DICHIARAZIONE DI VERIDICITÀ E CONFERMA DEI DATI INSERITI

Il/la sottoscritto/a ____________, nato/a a ___________________________, il _______________;

consapevole della responsabilità in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, conferma la VERIDICITÀ e l'ESATTEZZA dei dati sopra dichiarati.

Tutti i dati sono riportati fedelmente nel Curriculum vitae allegato.

Dichiara altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs 196/2003, che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e Data, ________________________   Firma ____________________________________